Gestační diabetes mellitus (GDM) je jednou z nejčastějších komplikací v těhotenství, pro kterou je charakteristické zvýšení glykémie nad normu 3,3-5,0 mmol/l a absence výrazných klinických příznaků manifestní formy tohoto onemocnění.

Patologie je doprovázena porušením metabolismu tuků a sacharidů. Může se vyskytovat v mírné i těžké formě, což vede k závažným komplikacím pro ženu i plod.

GDM během těhotenství je onemocnění, které se dělí na 3 typy:

Stupně a stupně

Počátek těhotenství u každé ženy je rizikovým faktorem pro rozvoj diabetu.

To je způsobeno porušením metabolismu sacharidů a tuků, které se vyvíjí podle následujícího mechanismu:

K těmto změnám dochází jako hubené ženy a ti, kteří jsou obézní. Situaci zhoršuje také příjem více kalorických potravin v těhotenství, snížená fyzická aktivita a přibírání na váze.

Pokud má pacient dědičnou predispozici k cukrovce nebo obezitě, pak produkce inzulínu nestačí k překonání inzulínové rezistence, takže se tvoří hyperglykémie. Změna charakteru tvorby a vylučování inzulinu vede také ke zvýšení syntézy tuku u těhotné ženy a plodu.

Příznaky

GDM během těhotenství je stav, který je v časných stádiích ve většině případů asymptomatický. To ztěžuje identifikaci onemocnění. Jak ukazují lékařské statistiky, zpoždění v jeho stanovení je 4-20 týdnů od začátku onemocnění. U některých žen je diagnóza stanovena až po porodu podle vnějších známek diabetické fetopatie u dítěte.

GSD nemá typické znaky charakteristické pro hyperglykémii (vysoké hladiny glukózy) u diabetes mellitus. Patří mezi ně zvýšené močení, žízeň, rychlý úbytek hmotnosti, svědění kůže. I když se tyto příznaky objeví, žena to připisuje normálním projevům těhotenství.

V zahraničí je součástí praxe aktivní screening GDM – rozdělení těhotných podle rizikových skupin a speciální ústní test. V Rusku tato technika ještě nebyla distribuována.

Proto pro brzká detekce onemocnění vyžadují včasnou registraci v prenatální poradna, provedení testů předepsaných lékařem a podstoupení ultrazvukového vyšetření, které může odhalit charakteristické abnormality ve vývoji plodu.

Důvody vzhledu

Hlavními příčinami těhotenské cukrovky je zvýšení koncentrace kontrainsulárních hormonů (zejména po 20. týdnu), které slouží k udržení těhotenství a potlačení účinku inzulínu, a také snížení citlivosti tkání na vlastní inzulín.

Z fyziologického hlediska se inzulinová rezistence rozvíjí jako přirozený proces tvorby energetických zásob v podobě tukové tkáně, která v případě hladovění dokáže zajistit plodu potřebnou výživu. Maximální hladina glukózy v krvi je pozorována přibližně 1 hodinu po jídle a její hodnota by neměla přesáhnout 6,6 mmol/l.

U zdravé těhotné ženy dochází k samoregulaci – množství produkovaného inzulínu se zvýší asi 3x, aby se udržela potřebná hladina glukózy v krvi. Pokud se tak nestane, glukóza nemá čas na zpracování a její koncentrace stoupá. V důsledku toho se GDM rozvíjí.

Rizikové faktory pro tento stav jsou:

Diagnostika

Nejspolehlivější metodou pro diagnostiku GDM je stanovení glukózy v žilní krvi. Studie by měla být provedena v laboratorních podmínkách na biochemických analyzátorech. Používání přenosných zařízení - glukometrů, které se v každodenním životě používají k sebekontrole, není povoleno.

Hlavní parametry zjištěné během diagnostiky jsou uvedeny v tabulce níže:

Pro důkladnější studium GDM během těhotenství může lékař v první fázi předepsat stanovení glykemického profilu. Tato technika je dynamické sledování hladiny glukózy během dne (odběr krve se provádí 6-8x). Taková studie je zpravidla předepsána ve stacionárních podmínkách.

Test glukózové tolerance by se neměl provádět v následujících případech:

• individuální nesnášenlivost glukózy;
• časná toxikóza (nevolnost, zvracení);
• hyperglykémie (klinicky zjevný nebo manifestní diabetes);
• onemocnění gastrointestinálního traktu doprovázená porušením absorpce glukózy (zrychlená evakuace obsahu žaludku do střeva, pozorovaná nejčastěji v pooperačním období, exacerbace chronické pankreatitidy, malabsorpce a další);
• přísný odpočinek na lůžku;
• podvýživa 3 dny před vyšetřením;
• akutní infekční a zánětlivá onemocnění;
• během léčby přípravkem Ginipral.

Test vyžaduje speciální přípravu:

• 3 dny před studií jsou ze stravy těhotné ženy vyloučeny cukr, mouka, těstoviny, sladkosti a jiné rafinované sacharidy;
• množství sacharidů v přípravném období by mělo být alespoň 150 g denně;
• před darováním krve je nutné vydržet období nočního půstu 8-14 hodin (můžete pít vodu);
• poslední porce jídla by měla obsahovat 30-50 g sacharidů;
• kouření je vyloučeno;
• po dohodě s lékařem je nutné dočasně vysadit léky, které mohou ovlivnit hladinu glukózy a výsledky testů (vitaminové komplexy, železo obsahující a hormonální přípravky, beta-adrenomimetika, která se používají při léčbě kardiovaskulárních, plicních onemocnění; léky obsahující sacharidy);
• bezprostředně před testem je nutné vyloučit fyzickou aktivitu, odpočívat 15 minut.

Standardní postup pro provedení tohoto testu je následující:

Orální test u rizikových těhotných žen se obvykle provádí po dobu 24–28 týdnů. Spolehlivost této metody byla potvrzena rozsáhlými studiemi provedenými v letech 2002-2007. mezi 25 tisíci těhotnými ženami. Průměrná cena v placených laboratořích je asi 1000 rublů.

Ultrazvukové vyšetření může odhalit následující abnormality:

• velká velikost plodu, velký obvod břicha;
• zvětšení jater, srdce a sleziny dítěte;
• dvojitý obrys hlavy plodu;
• neúměrný vývoj (velký trup a malé končetiny);
• zesílená podkožní tuková vrstva u plodu;
• zvětšený záhyb na krku;
• polyhydramnion.

Kdy navštívit lékaře

GDM v těhotenství je stav, který není doprovázen specifickými příznaky. Proto se pro včasné odhalení tohoto onemocnění a jeho nápravu doporučuje podstoupit celou řadu diagnostických opatření ve fázi plánování těhotenství.

Hospitalizace v nemocnici pro těhotné ženy, které mají gestační diabetes mellitus, se provádí pouze za přítomnosti komplikací. Léčba se provádí ambulantně. Takové porušení také není přímou indikací k císařskému řezu.

Provádí se v případě zjištění výše uvedených příznaků diabetické fetopatie u plodu. Operace snižuje riziko traumatu matky a dítěte při průchodu velkého plodu porodními cestami.

Prevence

Opatření k prevenci tohoto onemocnění zahrnují následující:

• kontrola nad přírůstkem hmotnosti;
• cvičení střední intenzity (nejméně 30 minut každý den);
• zdravá strava se sníženým příjmem „rychlých“ sacharidů a nasycených tuků;
• odmítání špatných návyků.

Léčebné metody

První fáze léčby po detekci GDM zahrnuje následující činnosti:

• dietní terapie;
• mírná fyzická aktivita;
• selfmonitoring hladiny glukózy v krvi.

Inzulínová terapie je předepsána v následujících případech:

Léky

Popis inzulínových přípravků, které se používají při GDM, je uveden v tabulce níže.

Dávkování léků volí endokrinolog individuálně. Zavedení léku se provádí subkutánně pomocí inzulínových stříkaček nebo dávkovacích per.

Antidiabetika v tabletách během těhotenství jsou kontraindikována, protože mají negativní vliv na plod.

Během těhotenství se používají krátkodobě působící inzulíny, protože jejich použití umožňuje snížit denní dávku a zabránit velkým výkyvům hladiny glukózy v krvi.

V poporodním období je inzulínová terapie zrušena. Během prvních 3 dnů je kontrola hladiny glukózy v krvi povinná.

Lidové metody

GDM v těhotenství je onemocnění, které lze léčit bylinnou medicínou.

V lidovém léčitelství se používají následující recepty:

• 2 polévkové lžíce. l. suchá čekanka nalijte ½ litru vroucí vody a držte na nízké teplotě po dobu 10 minut. Poté sceďte a vypijte ½ polévkové lžíce. 3x denně. Čekanku lze pít místo běžného čaje.
• 2 polévkové lžíce. l. osika kůra zalijeme 0,5 l horké vody a vaříme 15 minut. Nálev pijte v malých porcích po celý den. Průběh léčby je 1 týden.
• 10 bobkových listů vložte do smaltované misky a nalijte 3 polévkové lžíce. voda. Zahřejte vodu, dokud se nevře, pak vypněte teplo a trvejte 4 hodiny. 3x denně.
• Mladé listy pampelišky namočte na půl hodiny do vody. Poté jemně nasekejte nožem, přidejte nasekanou petrželku, kopr a žloutek. Salát pokapejte olivovým olejem. Tento salát se doporučuje konzumovat 2-3x týdně.

Výživa

Těhotné ženy s diagnostikovaným GDM by měly dodržovat následující dietní doporučení:

Jiné metody

Lékařské studie ukazují, že těhotné ženy, které nejen drží dietu, ale také se věnují mírnému cvičení, mohou efektivněji spravovat hladinu glukózy v krvi.

Jsou zobrazeny aktivity jako:

Při provádění tříd je nutné vyloučit ta cvičení, která mohou způsobit zvýšení krevního tlaku a tonusu dělohy.

Možné komplikace

Vzhledem k tomu, že inzulinová rezistence vzniká po 20. týdnu těhotenství, GDM neovlivňuje uložení orgánů dítěte, takže toto onemocnění samo o sobě nemůže být příčinou vrozených vad.

Nedostatek včasné diagnózy a léčby však vede k následujícím poruchám ve vývoji plodu:

• syndrom respiračních poruch (v některých případech je nutná umělá ventilace plic);
• zhoršení funkcí systému srážení krve;
• porušení metabolických procesů;
• žloutenka;
• neurologické poruchy a následně - mentální retardace;
• diabetická fetopatie (40–60 % dětí), jejíž příznaky jsou popsány dříve. Může se také projevit jako retardace intrauterinního růstu a nízká porodní hmotnost.

Nadměrná hmotnost plodu v GDM se vysvětluje skutečností, že glukóza z matky na dítě přes placentu vstupuje v neomezeném množství a mateřský inzulín je zničen enzymy.

Výsledkem je, že slinivka dítěte začne produkovat velké množství vlastního inzulínu, aby snížila hladinu cukru. Jelikož je to také růstový hormon, vede to k nadměrnému nárůstu tělesné hmotnosti a vnitřních orgánů.

Zvyšuje také riziko poranění dítěte při průchodu porodními cestami. Nejčastěji pozorovaná zlomenina klíční kosti (19 % miminek), poranění brachiálního plexu, která vedou k ochablé obrně rukou (8 % novorozenců), cévní mozková příhoda (20 %). Riziko úmrtnosti v prvních dnech u takových dětí je 1,5-3krát vyšší než u zdravých.

U těhotné ženy může GDM způsobit následující komplikace:

GDM v těhotenství může způsobit komplikace a poruchy vývoje plodu. Tento stav vyžaduje především úpravu jídelníčku těhotné ženy. Pokud je toto opatření neúčinné, předepisují se krátkodobě působící inzulínové přípravky. Důležitou roli v regulaci hladiny glukózy v krvi hraje také fyzická aktivita ženy.

Formátování článku: Vladimír Veliký

Video o těhotenské cukrovce

O těhotenské cukrovce:

Gestační diabetes během těhotenství (GD)- typ cukrovky, který se vyskytuje u žen v důsledku hormonálních poruch ve třetím trimestru. Výsledkem je, že hladina cukru v krvi po jídle stoupá a na prázdný žaludek klesá.

Patologie představuje hrozbu pro dítě, protože může vyvolat výskyt vrozených onemocnění.

Aby k tomu nedocházelo, doporučuje se ženě ve 24.–28. týdnu provést test na těhotenskou cukrovku, a pokud je nemoc diagnostikována, dodržovat určitá pravidla stravování a životního stylu. V některých případech je nutná medikamentózní terapie, kterou může předepsat pouze lékař.

Těhotenská cukrovka má přiřazený kód ICD 10 - O 24.

Příčiny těhotenského diabetu u těhotných žen nebyly stanoveny. Stále více odborníků se však přiklání k verzi, že se patologie vyvíjí na pozadí hormonálního selhání. V důsledku toho hormony blokují produkci inzulínu. Tělo však takovou situaci nemůže dovolit, protože matka a dítě potřebují glukózu pro normální fungování orgánů a systémů. V důsledku toho dochází ke kompenzačnímu zvýšení syntézy inzulínu. Tak vzniká těhotenská cukrovka.

Autoimunitní patologie jsou jednou z možných příčin HD. Taková onemocnění negativně ovlivňují stav slinivky břišní. V důsledku toho dochází ke snížení syntézy inzulínu.

Rizikové skupiny

Existují faktory, které zvyšují riziko HD:

• Obezita.
• Národní příslušnost. Vědci prokázali, že některé národnosti trpí těhotenskou cukrovkou častěji než jiné. Patří mezi ně černoši, Asiaté, Hispánci a domorodí Američané.
• Zvýšená koncentrace glukózy v moči.
• Porušení tolerance těla vůči glukóze.
• genetické dispozice. Pokud někdo v rodině trpěl touto patologií, pak existuje možnost, že taková nemoc bude diagnostikována u ženy.
• Předchozí porody, pokud hmotnost dítěte přesáhla 4 kg.
• Předchozí těhotenství provázela těhotenská cukrovka.
• Hodně plodové vody.

Příznaky

Existují některé příznaky, které nepřímo naznačují výskyt gestačního diabetu:

Pokud tyto příznaky ignorujete a neporadíte se s lékařem, onemocnění bude postupovat a objeví se následující příznaky:

• zmatek;
• stavy na omdlení;
• zvýšení krevního tlaku;
• bolest v oblasti srdce, která může nakonec vést k mrtvici;
• problémy s činností ledvin;
• rozmazané vidění;
• pomalé hojení ran na epidermis;
• necitlivost dolních končetin.

Diagnostika

K diagnostice gestačního diabetu je pacientce podán krevní test. Aby byl výsledek spolehlivý, doporučuje se dodržovat pravidla pro dodávku biomateriálu:

• tři dny před studií se nedoporučuje provádět úpravy stravy a měli byste dodržovat obvyklou fyzickou aktivitu;
• krev se odebírá nalačno, takže po večeři a ráno nemůžete jíst, pít čaj a jiné nápoje, s výjimkou čisté vody bez plynu.

Analýza se provádí následovně:

• biomateriál je pacientovi odebrán;
• žena pije vodu s glukózou;
• o dvě hodiny později se biomateriál odebere znovu.

Analytické ukazatele

Hladina cukru v krvi:

• z prstu - 4,8-6 mmol / l;
• z žíly - 5,3-6,9 mmol / l.

V souladu s tím je gestační diabetes diagnostikován pomocí následujících ukazatelů analýzy:

• z prstu na lačný žaludek - nad 6,1 mmol / l;
• z žíly na lačný žaludek - nad 7 mmol / l;
• po vypití vody s glukózou - nad 7,8 mmol/l.

Pokud studie prokázala normální nebo nízkou hladinu glukózy, pak je předepsán druhý test ve 24-28 týdnech těhotenství. Důvodem je skutečnost, že v rané fázi může analýza ukázat nespolehlivé výsledky.

Důležité!

Pokud provedete studii později než 28 týdnů, může patologie již způsobit nevratné poškození dítěte.

Druhy

Diabetes během těhotenství má několik typů v závislosti na době výskytu:

• pregistační diabetes- tento typ diabetu byl diagnostikován před těhotenstvím (tato odrůda se zase dělí na diabetes 1. typu a 2. typu);

těhotenská cukrovka nebo těhotenská cukrovka.

Gestační diabetes má zase svou vlastní klasifikaci v závislosti na předepsané terapii:

• kompenzováno dietoterapií;
• kompenzováno dietou a inzulinem.

Terapie je předepsána v závislosti na typu diabetu a závažnosti patologie.

Léčba

Jak léčit těhotenskou cukrovku? Existují dva hlavní způsoby - a inzulínová terapie. Pouze lékař může určit, zda je pro pacienta nutná klinická rada.

inzulínová terapie

Inzulínová terapie je indikována při pokud dieta nepřinesla požadovaný výsledek a hladina glukózy v krvi se po dlouhou dobu nevrátí k normálu.

V tomto případě je zavedení inzulínu nezbytným opatřením, které zabraňuje výskytu fetopatie.

Lékař také předepisuje tento typ léčby při normální koncentraci cukru, ale při velké hmotnosti dítěte, při velkém množství plodové vody nebo otoku měkkých tkání.

Drogu se doporučuje podávat nalačno a před nočním odpočinkem. Lékař však určuje přesné dávkování a schéma injekcí na základě závažnosti patologie a individuálních charakteristik pacienta.
Inzulínové injekce se provádějí speciální injekční stříkačkou. Lék se podává subkutánně. Obvykle žena provádí injekce sama po konzultaci s odborníkem.

V případě potřeby zvýšené denní dávky inzulinu může lékař zavést subkutánní inzulinovou pumpu.

Strava

Hlavní složkou úspěšné terapie patologie je dodržování určitých výživových pravidel. To pomáhá normalizovat hladinu cukru v krvi. Zde jsou zásady výživy, které se doporučuje dodržovat u tohoto typu patologie:

Vliv na plod

Jak nebezpečná je diagnóza pro nenarozené dítě? Pojďme na to přijít.

Gestační diabetes během těhotenství nepříznivě ovlivňuje vývoj dítěte.

Pokud je patologie diagnostikována v prvních týdnech, pak existuje riziko spontánního potratu. Nemoc může také vést k vrozeným vadám u kojence.

Nejčastěji onemocnění postihuje mozek a srdce.

Pokud se patologie vyskytne ve druhém nebo třetím trimestru, vede to k nadměrnému růstu dítěte a jeho přibývání na váze. Výsledkem je, že po porodu klesá cukr miminka pod normu, což může způsobit zdravotní problémy.

Pokud se u těhotné objeví těhotenská cukrovka, ale neexistuje plnohodnotná terapie, je vysoká pravděpodobnost vzniku fetální fetopatie.
Taková patologie ohrožuje dítě s následujícími důsledky:

• váha dítěte nad 4 kg;
• tělesné nerovnováhy;
• nadměrné ukládání tuku v podkožním prostoru;
• otok měkkých tkání;
• dýchací problémy;
• žloutenka;
• problémy s krevním oběhem a viskozitou krve.

porod

Pokud byla těhotné ženě diagnostikována diabetes mellitus, pak pro normální průběh porodu musí žena dodržovat doporučení lékaře. S takovou patologií je žena hospitalizována v 37-38 týdnech.

I když k porodní aktivitě nedochází, je způsobena uměle, ale pouze v případě, že je dítě považováno za donošené. Vyhnete se tak porodnímu traumatu.

Přirozené doručení není vždy možné. Pokud je dítě příliš velké, pak lékaři předepisují císařský řez.

Prognóza a prevence

Dodržování doporučení lékaře pro gestační diabetes dává příznivou prognózu pro těhotnou ženu a dítě. Pokud se podaří udržet hladinu cukru na normální hodnotě, pak to ženě umožní vydržet a porodit zdravé dítě.
Ne vždy se lze vyhnout výskytu těhotenské cukrovky, ale stále je možné snížit riziko vzniku onemocnění.
K tomu pomohou následující preventivní opatření:

• snížení hmotnosti na přijatelnou úroveň;
• přechod na zásady správné výživy;
• odmítnutí takzvaného sedavého životního stylu a zvýšené fyzické aktivity, pokud to neohrožuje těhotenství;
• hospitalizace na doporučení lékaře.

Užitečné video

Nastávající maminky s DKK jsou často kladeny na řadu otázek: v jakém týdnu rodí, mají tuto diagnózu, co dělat po porodu a jaká by měla být poporodní péče a jaké to má důsledky pro dítě.
Vybrali jsme pro vás video s odbornými komentáři a video deník budoucí maminky s diagnózou DKK:

Závěr

Pokud je gestační diabetes diagnostikován v období porodu, není to důvod k panice nebo k ukončení těhotenství. Při dodržení určitých zásad výživy a dodržování pokynů lékaře má žena každou šanci vydržet a porodit zdravé dítě bez ohrožení vlastního zdraví.

Těhotenská cukrovka (diabetes mellitus těhotných žen) je poměrně vzácný jev, nikoli však neškodný. Asi ve 4 % těhotenství se u žen poprvé objeví problémy s vysokou hladinou glukózy v krvi. Tento stav je způsoben porušením metabolismu sacharidů v těle. Každá žena by si měla uvědomit možný výskyt GDM a při prvních příznacích zastavit a normalizovat hladinu glukózy.

Následky těhotenské cukrovky neboli těhotenské cukrovky jsou závažné jak pro matku, tak pro plod. Mnoho žen, které takovou nemoc neznají a které nikdy předtím nezažily vysoké hladiny cukru, mohou jednoduše korelovat příznaky nemoci se svou novou pozicí. To může vést ke katastrofálním výsledkům a ovlivnit zdraví a dokonce i život dítěte.

Známky GDM

Příznaky tohoto onemocnění se neliší od běžné cukrovky, i když někdy může být téměř bezpříznaková. Proto těhotné ženy tak často podstupují testy krve a moči. Včasné odhalení onemocnění pomáhá rychleji se s problémem vyrovnat. Pokud totiž těhotenská cukrovka obvykle po porodu vymizí a žena žije normální život, pak se latentní diabetes mellitus v těhotenství (projevený) může rozvinout v obyčejný diabetes 1. nebo 2. typu.

Je třeba věnovat pozornost následujícím příznakům:

1. Sucho v ústech.

2. Pocit plnosti močového měchýře, časté a hojné močení.

3. Rychlá únava a neustálý pocit únavy.

4. Silný pocit hladu, ale může dojít k prudkému úbytku hmotnosti nebo naopak k prudkému nárůstu tělesné hmotnosti.

5. V perineu se může objevit svědění.

6. Drozd.

7. Ospalost.

Příznaky gestačního diabetu u těhotných žen, jak je patrné ze seznamu, nejsou příliš zřejmé, takže je lepší hrát na jistotu a poradit se s lékařem.

Rizikové faktory

Dobrý gynekolog může předem určit, pouze provedením anamnézy těhotné při registraci, zjistit možné riziko GDM v těhotenství. Ženy s nadváhou jsou více ohroženy, pokud mají nejbližší příbuzní diabetes 1. nebo 2. typu; pokud bylo předchozí těhotenství doprovázeno periodickým zvýšením hladiny glykémie nebo došlo k polyhydramnionu.

Výsledek závisí také na ložisku předchozího plodu. Například pokud došlo k mrtvému ​​porodu, potratům nebo se narodilo velmi velké dítě (více než 4 kg). Ohroženy jsou také ženy, jejichž děti z předchozích těhotenství mají malformace.

Studie ukázaly, že dokonce i určité národní skupiny populace jsou náchylné k nemocnosti. Jde o černochy, Asiaty, Hispánce, Indy. Častěji se onemocnění může objevit u ženy, která poprvé otěhotní po 30-35 letech.

Nebezpečí GDM pro ženu

Pokud není cukrovka včas kompenzována, může těhotenství proběhnout s řadou komplikací pro matku. Časté jsou infekce močových cest, vzniká preeklampsie, kterou trpí cévy těla, a to může vést k podvýživě plodu.

Výsledný polyhydramnion může ovlivnit funkci ledvin a způsobit zánět. Vize trpí. Někdy dochází ke ketoacyanóze, která vede k otravě těla. Neustále zvýšená hladina glukózy způsobuje infekci genitálního traktu, která se následně přenáší na plod.

Vzhledem k převaze tukové tkáně u těhotných žen s nadváhou je narušena hladina cytokinů produkovaných buňkami imunitního systému organismu. Porušení jejich regulace vede v organismu k řadě metabolických, cévních a zánětlivých reakcí.

Gestační diabetes mellitus u těhotných žen a cytokiny, které jsou syntetizovány v tukové tkáni, způsobují nadměrnou expresi zánětlivých genů. To může mít za následek předčasný porod nebo operaci (císařský řez).

Komplikace pro plod

Těhotenská cukrovka (diabetes mellitus v těhotenství) v raných fázích vývoje plodu může vést k různým malformacím. Koneckonců, dítě dostává výživu ve formě glukózy, ale stále neprodukuje inzulín, protože jeho slinivka se ještě nevytvořila a od matky nedostává dostatek inzulínu. To způsobuje nedostatek energie a vede k nedostatečnému rozvoji orgánů dítěte.

Následně, později, když má dítě vlastní slinivku, začne pro své tělo a matku produkovat dvojnásobné množství inzulinu. To vede k hyperinzulinémii, ohrožující asfyxii, tedy narušení dýchacích funkcí dítěte. Přítomnost velké akumulace plodové vody také způsobuje asfyxii dítěte.

Časté kolísání hladiny glykémie v krvi může vést k podvýživě mozku dítěte, což zpomalí jeho duševní vývoj. Přebytek cukru, když je vystaven inzulínu, se mění na tělesný tuk, takže děti se rodí velmi velké, trpí fetopatií.

Fetopatie plodu

S gestačním diabetem u těhotných žen se rodí děti s charakteristickým vzhledem pro toto onemocnění. Za prvé, mají velmi velkou hmotnost, někdy dosahující více než 6 kg. Kůže má namodralý nádech v důsledku přítomnosti podkožního krvácení, tzv. petechiální vyrážky. Na těle je velké množství maziva podobného sýru. Obličej je opuchlý a celé tělo je oteklé, v důsledku nadměrného ukládání tukové tkáně v těle. Tělo novorozence má široká ramena a krátké končetiny.

Při narození chybí v plicích syntéza povrchově aktivní látky, která se podílí na expanzi plic a produkci prvního dechu. V počátečních hodinách života jsou možné problémy s dýcháním, od dočasné zástavy až po dušnost.

Při diabetické fetopatii se u dítěte rozvine žloutenka způsobená patologií jater a vyžadující terapeutickou léčbu. Také při narození dítěte těhotné ženy s GDM může být nejprve snížena aktivita, svalový tonus a sací reflex. Někdy se objevuje třes končetin, neklidný spánek.

U narozených s fetopatií krevní test ukazuje zvýšený počet červených krvinek, hladinu hemoglobinu a nízkou hladinu glykémie.

Léčba fetopatií

Vzhledem k tomu, že hladina cukru u novorozence je snížena, aby se zabránilo hypoglykémii, je nutné podat dítěti půl hodiny po narození 5% roztok glukózy. Krmení takového dítěte se provádí každé dvě hodiny. Při nedostatku mateřského mléka se využívá odsáté mléko jiných rodících žen.

V případě porušení respirační funkce se provádí umělá ventilace plic. V případě potřeby je podáván surfaktant, který je nezbytný pro realizaci prvního nádechu a otevření plic dítěte. Při poruchách nervového systému je předepsáno podávání vápníku a hořčíku.

Zežloutnutí kůže a oční skléry se léčí ultrafialovým zářením. Oči jsou během procedury překryty obvazem. Doba procedury je pečlivě kontrolována lékaři, aby se zabránilo možnému popálení.

Aby dítě netrpělo takovým onemocněním a narodilo se zdravé, musí matka s gestačním melitus (diabetes mellitus těhotných žen) udělat vše pro snížení hladiny krevního cukru, podstoupit potřebná vyšetření, dodržovat dietu, následně dítě se narodí bez takových problémů.

Diagnostika GDM

Když žena zná příznaky onemocnění, při prvních příznacích nebo pochybnostech by měla kontaktovat ošetřujícího gynekologa. Budete muset provést krevní test z prstu nebo žíly. Rozbor se provádí na lačný žaludek, do kterého se nemusíte omezovat v jídle, aktivitě ani být nervózní, jinak může být výsledek pochybný.

Také v raných fázích těhotenství můžete být testováni na latentní diabetes mellitus se speciální glukózovou zátěží. Pomůže identifikovat porušení metabolismu sacharidů v těle. Test se také provádí na lačný žaludek. Po prvním odběru krve je třeba vypít roztok skládající se ze 75 g glukózy nebo běžného cukru rozmíchaného ve 300 ml čisté nesycené vody. Po 2 hodinách se provede druhý krevní test.

Při další kontrole hladiny glukózy v pozdějších fázích těhotenství (24.–28. týden). V tomto období se aktivuje hladina hormonů.

Léčba těhotenské cukrovky

V první řadě by s nimi měly začít bojovat těhotné ženy, které mají kila navíc. Aktivní životní styl a správně sestavená strava vám pomohou se s tím vyrovnat.

Musíte neustále sledovat hladinu cukru v krvi. Měření se provádějí nalačno a 2 hodiny po jídle. Stačí 4x denně. Musíte také provést testy moči pro kontrolu ketolátek. Nezapomeňte sledovat krevní tlak.

V těch vzácných případech, kdy glykémie není kompenzována normalizační výživou, je inzulinová terapie předepsána lékařem. V těhotenství je užívání léků snižujících cukr kontraindikováno, takže léčba gestačního diabetu u těhotných žen se provádí injekcemi inzulínu. Jmenování se provádí pouze v případech, kdy dieta po dobu 2 týdnů nepřinesla pozitivní výsledek nebo za přítomnosti utrpení plodu, podle indikací ultrazvukové diagnostiky. Po porodu jejich potřeba mizí.

Výživa pro GDM

Dieta pro těhotenskou cukrovku u těhotných žen bude muset být radikálně přepracována. Nadváha snižuje inzulínovou rezistenci. Ale doba porodu vyžaduje pro ženu energii a další sílu. Proto musí být matce i plodu poskytnuty živiny potřebné pro tělo. Ale obsah kalorií v jídle by měl být výrazně snížen.

Za celé těhotenství žena přibere na váze od 10 do 15 kg. Můžete si vypočítat denní příjem kalorií. Doporučuje se jíst celozrnné výrobky. Při normoglykémii je potřeba nízkosacharidová dieta, ale v těhotenství jsou sacharidy pro tělo velmi potřebné, bez nich nastoupí tvorba ketolátek, které negativně ovlivňují nenarozené dítě.

Výrazně omezte pouze tzv. rychlé sacharidy (nebo je úplně opusťte). Patří mezi ně cukr a med, džemy a koláče, džusy a sladké ovoce (fíky, banány, tomel, mango, datle), bobule, zejména hrozny a rozinky. Pokud opravdu chcete něco sladkého - a vždy chcete něco, co je nemožné - pak v těhotenství je zakázáno nahrazovat sladidla. Někdy můžete použít fruktózu, ale pokud se jedná o výrobky z mouky, jako jsou vafle nebo pečivo s fruktózou, pak je lepší abstinovat. Tam kvůli mouce a tolika sacharidům.

Sacharidy s glykemickým indexem najdeme také v pečivu, bramborách, cereáliích, krupici a rýžových cereáliích. Obecně se dieta při těhotenské cukrovce u těhotných žen příliš neliší od běžné zdravé stravy pro lidi, kteří se zajímají o správnost svého jídelníčku. Jedná se o normální zdravé jídlo, užitečné úplně pro každého.

V žádném případě nejezte rychlé občerstvení, polévky za 1 minutu, cereálie a nudle v sáčcích, kaši. Nepijte sycené sladké vody a džusy v sáčcích. Také nemůžete jíst klobásy a klobásy.

Jak vařit dietní jídlo?

U těhotných žen s gestačním diabetes mellitus se použití živočišných tuků nedoporučuje. Tučná masa jako vepřové a jehněčí lze nahradit dietními: hovězí, telecí. Mořské nízkotučné ryby a maso mohou být pečené, dušené, vařené. Dušené telecí řízky s přídavkem mrkve dokonale nahradí ty obvyklé, smažené na pánvi.

Sádlo nahraďte rostlinnými oleji, zeleninový salát místo majonézy nebo tučné zakysané smetany, zalijte olivovým olejem, tvaroh a kefír kupujte pouze v beztučné formě. Zvykněte si na zeleninová jídla, ojediněle zařazujte brambory. Zeleninu lze dusit, vařit, vařit v dvojitém kotli, péct v troubě a na grilu.

Co lze dělat s těhotenskou cukrovkou u těhotných žen z masitých pokrmů? Jakékoli libové maso a droby, ale maso a ryby jsou velmi chutné na vaření v troubě, pečení se zeleninou. A samozřejmě v žádném případě byste neměli jíst smažené, kořeněné, slané, uzené, kořeněné. Koření a kečupy také k ničemu dobrému nepovedou.

Lze konzumovat v malých množstvích

Dieta pro gestační diabetes u těhotných žen umožňuje použití následujících potravin, ale pouze v malých porcích:

• chléb z žitné mouky;
• kyselé ovoce jako pomeranč, třešeň, jablka, citron;
• slepičí nebo křepelčí vejce;
• těstoviny z tvrdé pšenice;
• slunečnicová semínka;
• řepa a hrách, čočka;
• máslo;
• ořechy;
• sladkosti a čokoláda na bázi fruktózy;
• bobule mohou být kyselé, jako jsou borůvky, jahody, rybíz, angrešt.

Hlavní produkty spotřeby

Základem jídelníčku pro těhotenskou cukrovku u těhotných žen by měla být zelenina: okurky a rajčata, mrkev a cuketa, petržel, kopr, celer, salát, lilek, ředkvičky a ředkvičky. Můžete vařit houby. Na saláty použijte slunečnicový, kukuřičný nebo olivový olej.

Masné výrobky se používají ve vařené, pečené a dušené formě a pouze nízkotučné. Telecí a králičí, drůbeží a hovězí maso, droby (hovězí játra a jazyk), můžete kuřecí játra. Z ryb je vhodné pouze nízkotučné moře. Například platýs, okoun, notothenia, štikozubec, treska. Můžete různé mořské plody: krevety, mušle, chobotnice, krabi. Z říčních ryb je vhodný pouze sumec.

Dieta pro gestační diabetes u těhotných žen v nabídce může zahrnovat nízkotučné mléčné výrobky. Kefír a tvaroh by měly být bez tuku (0 % tuku), mléko lze občas koupit, ale jen 1 %. Pohanku a ovesné vločky (ovesné vločky) můžeme přidat do polévek ze zeleninového vývaru.

Jak byste měli jíst?

Jídelníček pro těhotenskou cukrovku u těhotných žen by měl být rozdělen do několika částí, od hlavních jídel a lehkých svačin v pravidelných intervalech.

K snídani je potřeba sníst až 40 % sacharidů. Před spaním by i poslední večerní svačina měla obsahovat malé množství sacharidů. Důrazně se nedoporučuje vynechávat jídla. Za den musíte vypít až 1,5 litru čisté vody.

Pokud se ráno bojíte nevolnosti, ale chcete si ještě trochu lehnout, pak si před spaním na noční stolek položte sušenky, neslazené fruktózové sušenky. Stačí rozkousat pár kousků, abyste se cítili mnohem lépe.

Musíte se také poradit se svým lékařem o nutnosti užívat vitamínový komplex, doplnění zásob vitamínů a minerálů.

Dieta pro těhotenskou cukrovku u těhotných žen v jídelníčku zahrnuje povinný denní příjem vlákniny (od 20 do 35 g). Je součástí složení obilovin, těstovin, celozrnného pečiva, zeleniny. Tyto potraviny mají také vysoký obsah vitamínů a minerálů.

Tělesné cvičení

Gestační diabetes mellitus podle těhotných žen nezpůsobí komplikace ani pro zdraví matky, ani pro zdraví dítěte, pokud kromě diety a regulace krevního cukru budete vést zdravý životní styl. Mnoho těhotných žen vnímá svůj stav jako nemoc a většinu dne tráví v posteli. Ale to není správné.

Aktivní životní styl zlepšuje působení inzulínu. Pohodová procházka, procházka na čerstvém vzduchu, soubor speciálních cviků určených pro různá období těhotenství – to vše nejen pomáhá snižovat váhu obézních žen, ale také zlepšuje plicní ventilaci a dodává potřebný kyslík do vyvíjejícího se těla.

Jediná věc, kterou si pamatujte, je, že žena sama musí regulovat své blaho. Pokud se puls znatelně zrychlil nebo se objevily bolesti v bederní nebo břišní oblasti, gymnastika se okamžitě zastaví. Musíte také pamatovat na to, že jakákoli cvičení s energetickou zátěží, na tisku a skákání jsou přísně zakázána.

Pokud vám lékař předepsal inzulinoterapii, která snižuje hladinu glykémie, může při zátěži kriticky klesnout, takže si s sebou na trénink musíte vzít sendvič nebo nějaký druh ovoce, například jablko. Také nemůžete vynechat plánované jídlo (před tréninkem nebo po něm).

Po porodu z bezpečnostních důvodů, aby se těhotenská cukrovka nerozvinula do normálu, je potřeba být pod kontrolou endokrinologa a gynekologa, hlídat váhu a nadále dodržovat zdravou výživu. Poraďte se se svým lékařem, pokud potřebujete antikoncepci, protože mnoho z nich může způsobit zvýšení hladiny glukózy.

RCHD (Republikové centrum pro rozvoj zdraví Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán)
Verze: Klinické protokoly Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán - 2014

Diabetes mellitus v těhotenství blíže neurčený (O24.9)

Endokrinologie

obecná informace

Stručný popis

Schválený
u Odborné komise pro rozvoj zdraví
Ministerstvo zdravotnictví Republiky Kazachstán
Protokol č. 10 ze dne 04.07.2014

Diabetes mellitus (DM) je skupina metabolických (výměnných) onemocnění charakterizovaných chronickou hyperglykémií, která je důsledkem porušení sekrece inzulínu, účinku inzulínu nebo obou těchto faktorů. Chronická hyperglykémie u diabetu je doprovázena poškozením, dysfunkcí a selháním různých orgánů, zejména očí, ledvin, nervů, srdce a cév (WHO, 1999, 2006 s dodatky) .

Jedná se o onemocnění charakterizované hyperglykémií, poprvé diagnostikovanou během těhotenství, ale nesplňující kritéria pro "manifestní" diabetes mellitus. GDM je porucha glukózové tolerance různé závažnosti, která se vyskytuje nebo je poprvé diagnostikována během těhotenství.

I. ÚVOD

Název protokolu: Diabetes během těhotenství
Kód protokolu:

Kód (kódy) podle MKN-10:
E 10 Inzulin-dependentní diabetes mellitus
E 11 Diabetes mellitus nezávislý na inzulínu
O24 Diabetes mellitus v těhotenství
O24.0 Preexistující diabetes mellitus, závislý na inzulínu
O24.1 Preexistující diabetes mellitus, nezávislý na inzulínu
O24.3 Preexistující diabetes mellitus, blíže neurčený
O24.4 Diabetes mellitus v těhotenství
O24.9 Diabetes mellitus těhotenství blíže neurčený

Zkratky použité v protokolu:
AH - arteriální hypertenze
BP – krevní tlak
GDM - gestační diabetes mellitus
DKA - diabetická ketoacidóza
IIT – intenzifikovaná inzulínová terapie
IR - inzulinová rezistence
IRI - imunoreaktivní inzulín
BMI – index tělesné hmotnosti
MAU - mikroalbuminurie
ITG – porucha glukózové tolerance
IGN - zhoršená glykémie nalačno
LMWH - kontinuální monitorování glukózy
CSII - kontinuální subkutánní infuze inzulínu (inzulínová pumpa)
OGTT - orální glukózový toleranční test
PDM - pregestační diabetes mellitus
DM - diabetes mellitus
Diabetes 2. typu – diabetes 2. typu
Diabetes 1. typu – diabetes 1. typu
CCT – hypoglykemická terapie
FA - fyzická aktivita
XE - chlebové jednotky
EKG - elektrokardiogram
HbAlc - glykosylovaný (glykovaný) hemoglobin

Datum vývoje protokolu: rok 2014.

Uživatelé protokolu: endokrinologové, praktičtí lékaři, internisté, porodníci-gynekologové, pohotovostní lékaři.

Klasifikace

Klasifikace

stůl 1 Klinická klasifikace SD:

Typy diabetu u těhotných žen :
1) „pravý“ GDM, ke kterému došlo během tohoto těhotenství a je omezen na období těhotenství (Příloha 6);
2) diabetes typu 2, projevující se během těhotenství;
3) diabetes 1. typu, který se projevil během těhotenství;
4) Pregestační diabetes typu 2;
5) Pregestační diabetes typu 1.

Diagnostika

II. METODY, PŘÍSTUPY A POSTUPY DIAGNOSTIKY A LÉČBY

Seznam základních a doplňkových diagnostických opatření

Základní diagnostická opatření na ambulantní úrovni(Příloha 1 a 2)

Pro detekci skrytých SD(při první návštěvě):
- Stanovení glukózy nalačno;
- Stanovení glukózy bez ohledu na denní dobu;
- Glukózový toleranční test se 75 gramy glukózy (těhotné ženy s BMI ≥ 25 kg/m2 a rizikovým faktorem);

Pro detekci GDM (ve 24-28 týdnech těhotenství):
- Glukózový toleranční test se 75 gramy glukózy (všechny těhotné ženy);

Všechny těhotné ženy s PDM a GDM
- Stanovení glukózy před jídlem, 1 hodinu po jídle, ve 3:00 (glukometr) u těhotných žen s PDM a GDM;
- Stanovení ketolátek v moči;

Další diagnostická opatření v ambulantní fázi:
- ELISA - stanovení TSH, volného T4, protilátek proti TPO a TG;
- LMWH (v souladu s dodatkem 3);
- stanovení glykosylovaného hemoglobinu (HbAlc);
- Ultrazvuk břišní dutiny, štítné žlázy;

Minimální seznam vyšetření pro odeslání k plánované hospitalizaci:
- stanovení glykémie: nalačno a 1 hodinu po snídani, před obědem a 1 hodinu po obědě, před večeří a 1 hodinu po večeři, ve 22:00 a ve 3:00 ráno (glukometr);
- stanovení ketolátek v moči;
- UAC;
- OAM;
- EKG

Základní (povinná) diagnostická vyšetření prováděná na úrovni nemocnice(v případě urgentní hospitalizace se provádějí diagnostická vyšetření, která se neprovádějí na ambulantní úrovni):
- stanovení glykémie: nalačno a 1 hodinu po snídani, před obědem a 1 hodinu po obědě, před večeří a 1 hodinu po večeři, ve 22:00 a ve 3:00
- biochemický krevní test: stanovení celkového proteinu, bilirubinu, AST, ALT, kreatininu, draslíku, vápníku, sodíku, výpočet GFR;
- stanovení aktivovaného parciálního tromboplastinového času v krevní plazmě;
- stanovení mezinárodního normalizovaného poměru protrombinového komplexu v krevní plazmě;
- stanovení rozpustných komplexů fibrinomonomerů v krevní plazmě;
- stanovení trombinového času v krevní plazmě;
- stanovení fibrinogenu v krevní plazmě;
- stanovení bílkovin v moči (kvantitativně);
- Ultrazvuk plodu;
- EKG (ve 12 svodech);
- stanovení glykosylovaného hemoglobinu v krvi;
- stanovení Rh faktoru;
- stanovení krevní skupiny podle systému ABO s tsoliklony;
- Ultrazvuk břišních orgánů.

Další diagnostická vyšetření prováděná na úrovni nemocnice(v případě urgentní hospitalizace se provádějí diagnostická vyšetření, která nebyla provedena na ambulantní úrovni):
- LMWH (v souladu s dodatkem 3)
- biochemický krevní test (celkový cholesterol, lipoproteinové frakce, triglyceridy).

Diagnostická opatření přijatá ve fázi neodkladné péče:
- Stanovení glukózy v krevním séru glukometrem;
- stanovení ketolátek v moči pomocí testovacích proužků.

Diagnostická kritéria

Stížnosti a anamnéza
stížnosti:
- při absenci kompenzačních SD;
- s dekompenzovaným diabetem se těhotné ženy obávají polyurie, polydipsie, suchých sliznic a kůže.

Anamnéza:
- trvání SD;
- přítomnost vaskulárních pozdních komplikací diabetu;
- BMI v době těhotenství;
- patologický přírůstek hmotnosti (více než 15 kg během těhotenství);
- zatížená porodnická anamnéza (narození dětí vážících více než 4000,0 gramů).

Vyšetření:
Diabetes typu 2 a GDM jsou asymptomatické (příloha 6)

SD typ 1:
- suchá kůže a sliznice, snížený kožní turgor, „diabetický“ ruměnec, zvětšená játra;
- za přítomnosti známek ketoacidózy jsou: hluboké Kussmaulovo dýchání, strnulost, kóma, nevolnost, zvracení "kávové sedliny", pozitivní symptom Shchetkin-Blumberg, obrana svalů přední břišní stěny;
- známky hypokalemie (extrasystóly, svalová slabost, střevní atonie).

Laboratorní výzkum(Příloha 1 a 2)

tabulka 2

1 Pokud byly poprvé zjištěny abnormální hodnoty a žádné příznaky hyperglykémie, předběžná diagnóza zjevného diabetu během těhotenství by měla být potvrzena glukózou v žilní plazmě nalačno nebo HbA1c pomocí standardizovaných testů. V přítomnosti příznaky hyperglykémie ke stanovení diagnózy DM stačí jedno stanovení v diabetickém rozmezí (glykémie nebo HbA1c). Pokud je detekován zjevný DM, měl by být co nejdříve kvalifikován do jakékoli diagnostické kategorie podle aktuální klasifikace WHO, např. DM 1. typu, DM 2. typu atd.
2 HbA1c metodou stanovení, certifikovaný v souladu s Národním programem normalizace glykohemoglobinu (NGSP) a standardizovány v souladu s referenčními hodnotami přijatými v DCCT (Diabetes Control and Complications Study).

Pokud je hladina HbA1c<6,5% или случайно определенный уровень глюкозы плазмы <11,1 ммоль/л (в любое время суток), то проводится определение глюкозы венозной плазмы натощак: при уровне глюкозы венозной плазмы натощак ≥5,1 ммоль/л, но <7,0 ммоль/л устанавливается диагноз ГСД.

Tabulka 3 Prahové hodnoty glukózy v žilní plazmě pro diagnózu GDM při úvodní návštěvě

Tabulka 4 Prahové hodnoty glukózy v žilní plazmě pro diagnostiku GDM během OGTT

1 Vyšetřuje se pouze hladina glukózy v žilní plazmě. Použití kapilárních vzorků plné krve se nedoporučuje.
2 V jakékoli fázi těhotenství (stačí jedno abnormální měření glukózy v žilní plazmě).

Instrumentální výzkum

Tabulka 5 Instrumentální studie u těhotných žen s diabetem *

Odhalování Ultrazvukové příznaky diabetické fetopatie vyžaduje okamžitou úpravu výživy a LMWH:
. velký plod (průměr břicha ≥ 75 percentil);
. hepatosplenomegalie;
. kardiomegalie/kardiopatie;
. bypass hlavy plodu;
. otok a ztluštění podkožní tukové vrstvy;
. ztluštění krčního záhybu;
. nově diagnostikovaný nebo zvyšující se polyhydramnion se stanovenou diagnózou GDM (v případě vyloučení jiných příčin polyhydramnia).

Indikace pro odborné konzultace

Tabulka 6 Indikace pro odborné konzultace u těhotných žen s DM*

*Při známkách chronických komplikací diabetu, přidání doprovodných onemocnění, výskytu dalších rizikových faktorů se otázka frekvence vyšetření rozhoduje individuálně.

Předporodní léčba těhotných žen s diabetem je uvedena v příloze 4.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika

Tabulka 7 Diferenciální diagnostika diabetu u těhotných žen

Léčba

Cíle léčby:
Cílem léčby diabetu u těhotných žen je dosažení normoglykémie, normalizace krevního tlaku, prevence komplikací diabetu, snížení komplikací těhotenství, porodu a poporodního období a zlepšení perinatálních výsledků.

Tabulka 8 Sacharidové cíle během těhotenství

Taktika léčby :
. Dietní terapie;
. fyzická aktivita;
. učení a sebeovládání;
. hypoglykemické léky.

Nemedikamentózní léčba

dietní terapie
U diabetu 1. typu se doporučuje adekvátní dieta: jíst s dostatkem sacharidů, aby se zabránilo „hladové“ ketóze.
U GDM a diabetu 2. typu se dietoterapie provádí s úplným vyloučením lehce stravitelných sacharidů a omezením tuků; rovnoměrné rozložení denního objemu jídla pro 4-6 recepcí. Sacharidy s vysokým obsahem vlákniny by neměly tvořit více než 38-45% denního kalorického příjmu potravy, bílkoviny - 20-25% (1,3 g / kg), tuky - až 30%. Pro ženy s normálním BMI (18-25 kg/m2) se doporučuje denní kalorický příjem 30 kcal/kg; s přebytkem (BMI 25-30 kg/m2) 25 kcal/kg; s obezitou (BMI ≥30 kg / m2) - 12-15 kcal / kg.

Fyzická aktivita
U DM a GDM se doporučuje dávkované aerobní cvičení ve formě chůze alespoň 150 minut týdně, plavání v bazénu; selfmonitoring provádí pacient, výsledky jsou poskytovány lékaři. Je nutné se vyvarovat cvičení, které může způsobit zvýšení krevního tlaku a hypertonicitu dělohy.

. Vzdělávání pacientů by mělo pacientům poskytnout znalosti a dovednosti, které jim pomohou dosáhnout konkrétních terapeutických cílů.
. Ženy, které plánují těhotenství, a těhotné ženy, které neprošly školením (primární cyklus), nebo pacientky, které již byly vyškoleny (pro opakované cykly), jsou odesílány do školy diabetu, aby si udržely úroveň znalostí a motivace nebo když nové se objevují léčebné cíle, převedení na inzulínovou terapii.
sebeovládání b zahrnuje stanovení glykémie pomocí přenosných přístrojů (glukometrů) nalačno, před a 1 hodinu po hlavních jídlech; ketonurie nebo ketonémie ráno na lačný žaludek; krevní tlak; pohyby plodu; tělesná hmotnost; vedení deníku sebekontroly a deníku jídla.
NMG systém

Lékařské ošetření

Léčba těhotných žen s diabetem
. Pokud dojde k těhotenství na pozadí užívání metforminu, glibenklamidu, je možné prodloužení těhotenství. Všechny ostatní hypoglykemické léky by měly být vysazeny až do těhotenství a nahrazeny inzulinem.

Používejte pouze krátkodobě a střednědobě působící humánní inzulínové přípravky, ultrakrátkodobě a dlouhodobě působící inzulínové analogy povolené v kategorii B

Tabulka 9 Inzulínové přípravky schválené pro použití u těhotných žen (seznam B)

Během těhotenství je zakázáno používat biosimilární inzulínové přípravky, které neprošly úplným postupem registrace léků a předregistrace klinické studie u těhotných žen.

Všechny inzulínové přípravky by měly být předepisovány těhotným ženám s povinným označením mezinárodního nechráněného názvu a jméno výrobku.

Inzulínové pumpy s kontinuálním monitorováním glukózy jsou optimálním prostředkem pro aplikaci inzulínu.

Denní potřeba inzulinu v druhé polovině těhotenství se může dramaticky zvýšit, až 2-3krát, ve srovnání s počáteční potřebou před otěhotněním.

Kyselina listová 500 mcg denně do 12. týdne včetně; jodid draselný 250 mcg denně po celou dobu těhotenství - při absenci kontraindikací.

Antibiotická terapie pro detekci infekcí močových cest (peniciliny v prvním trimestru, peniciliny nebo cefalosporiny ve druhém nebo třetím trimestru).

Vlastnosti inzulínové terapie u těhotných žen s diabetem 1
Prvních 12 týdnů u žen s diabetem 1. typu jsou v důsledku „hypoglykemického“ účinku plodu (tj. v důsledku přenosu glukózy z krevního řečiště matky do krevního řečiště plodu) doprovázeny „zlepšením“ průběhu diabetu, klesá potřeba každodenního užívání inzulínu, což se může projevit hypoglykemickými stavy se Somoji fenoménem a následnou dekompenzací.
Ženy s diabetem na inzulinoterapii by měly být varovány před zvýšeným rizikem hypoglykémie a jejím obtížným rozpoznáním během těhotenství, zejména v prvním trimestru. Těhotným ženám s diabetem 1. typu by měly být poskytnuty zásoby glukagonu.

Od 13 týdnů zvyšuje se hyperglykémie a glukosurie, zvyšuje se potřeba inzulinu (průměrně o 30-100 % pregestační hladiny) a riziko rozvoje ketoacidózy zejména v období 28-30 týdnů. To je způsobeno vysokou hormonální aktivitou placenty, která produkuje kontrainzulární látky, jako je choriový somatomammatropin, progesteron a estrogeny.
Jejich přebytek vede k:
. rezistence na inzulín;
. snížení citlivosti těla pacienta na exogenní inzulín;
. zvýšení potřeby denní dávky inzulínu;
. výrazný "úsvit" syndrom s maximálním zvýšením hladiny glukózy v časných ranních hodinách.

Při ranní hyperglykémii není zvýšení večerní dávky prodlouženého inzulínu žádoucí, vzhledem k vysokému riziku nočních hypoglykémií. Proto se u těchto žen s ranní hyperglykémií doporučuje podat ranní dávku prodlouženého inzulínu a dodatečnou dávku krátkého / ultrakrátce působícího inzulínu nebo přejít na léčbu inzulínovou pumpou.

Vlastnosti inzulínové terapie v prevenci syndromu dechové tísně plodu: při předepisování dexametazonu 6 mg 2krát denně po dobu 2 dnů se dávka prodlouženého inzulínu po dobu podávání dexametazonu zdvojnásobuje. Kontrola glykémie je předepsána v 06:00, před a po jídle, před spaním a ve 3:00. k úpravě dávky krátkodobě působícího inzulínu. Provádí se korekce metabolismu voda-sůl.

Po 37 týdnech V těhotenství může potřeba inzulínu opět klesnout, což vede k průměrnému snížení dávky inzulínu o 4-8 jednotek/den. Předpokládá se, že aktivita β buněčného aparátu pankreatu plodu syntetizující inzulín je v tomto okamžiku tak vysoká, že poskytuje významnou spotřebu glukózy z krve matky. Při prudkém poklesu glykémie je žádoucí posílit kontrolu nad stavem plodu kvůli možné inhibici fetoplacentárního komplexu na pozadí placentární insuficience.

Při porodu dochází k výraznému kolísání hladiny glukózy v krvi, může se pod vlivem emočních vlivů rozvinout hyperglykémie a acidóza nebo hypoglykémie, následkem odvedené fyzické práce únava ženy.

Po porodu glykémie rychle klesá (na pozadí poklesu hladiny placentárních hormonů po porodu). Současně se potřeba inzulínu na krátkou dobu (2-4 dny) zmenšuje než před těhotenstvím. Pak se hladina glukózy v krvi postupně zvyšuje. Do 7.–21. dne poporodního období dosahuje úrovně pozorované před otěhotněním.

Časná toxikóza těhotných žen s ketoacidózou
Těhotné ženy potřebují rehydrataci solnými roztoky v množství 1,5-2,5 l / den, stejně jako perorálně 2-4 l / den vodou bez plynu (pomalu, po malých doušcích). Ve výživě těhotné ženy po celou dobu léčby se doporučuje kaše, hlavně uhlohydráty (obiloviny, džusy, želé), s dosolením, s výjimkou viditelných tuků. Když je glykémie nižší než 14,0 mmol / l, inzulín se podává na pozadí 5% roztoku glukózy.

Vedení porodu
Plánovaná hospitalizace:
. optimální termín dodání je 38-40 týdnů;
. optimálním způsobem porodu je vaginální porod s pečlivou kontrolou glykémie během (hodinového) a po porodu.

Indikace pro císařský řez:
. porodnické indikace pro operativní porod (plánovaný/nouzový);
. přítomnost závažných nebo progresivních komplikací diabetu.
Termín porodu u těhotných s diabetem je stanoven individuálně s přihlédnutím k závažnosti průběhu onemocnění, stupni jeho kompenzace, funkčnímu stavu plodu a přítomnosti porodnických komplikací.

Při plánování porodu u pacientek s diabetem 1. typu je nutné posoudit stupeň zralosti plodu, protože je možné opožděné zrání jeho funkčních systémů.
Těhotné ženy s DM a fetální makrosomií by měly být informovány o možných rizicích komplikací normálního vaginálního porodu, indukce porodu a císařského řezu.
Při jakékoli formě fetopatie, nestabilní hladině glukózy, progresi pozdních komplikací diabetu, zejména u těhotných žen ze skupiny „vysokoporodnického rizika“, je nutné řešit otázku předčasného porodu.

Inzulínová terapie během porodu

Pro přirozený porod:
. hladina glykémie se musí udržovat v rozmezí 4,0-7,0 mmol/l. Pokračujte v infuzi prodlouženého inzulínu.
. Při jídle během porodu by mělo zavedení krátkého inzulinu pokrýt množství zkonzumovaného XE (Příloha 5).
. Kontrola glykémie každé 2 hodiny.
. Při glykémii nižší než 3,5 mmol / l je indikováno intravenózní podání 5% roztoku glukózy o objemu 200 ml. Při glykémii pod 5,0 mmol/l navíc 10 g glukózy (rozpustit v dutině ústní). Při glykémii více než 8,0-9,0 mmol / l intramuskulární injekce 1 jednotky jednoduchého inzulínu, při 10,0-12,0 mmol / l 2 jednotky, při 13,0-15,0 mmol / l -3 jednotky. , s glykémií více než 16,0 mmol / l - 4 jednotky.
. S příznaky dehydratace, intravenózní podání fyziologického roztoku;
. U těhotných žen s diabetem 2. typu s nízkou potřebou inzulínu (až 14 jednotek/den) není podávání inzulínu během porodu nutné.

Pro operativní porod:
. v den operace se aplikuje ranní dávka prodlouženého inzulinu (při normoglykémii se dávka sníží o 10–20 %, při hyperglykémii se aplikuje dávka prodlouženého inzulinu bez korekce, dále 1–4 jednotky navíc krátkého inzulínu).
. v případě celkové anestezie při porodu u žen s diabetem je třeba provádět pravidelné monitorování hladiny glukózy v krvi (každých 30 minut) od okamžiku indukce až do narození plodu a úplného zotavení ženy z celkové anestezie.
. Další taktika hypoglykemické terapie je podobná jako u přirozeného porodu.
. Druhý den po operaci se při omezeném příjmu potravy snižuje dávka prolongovaného inzulinu o 50 % (podává se především ráno) a krátkého inzulinu 2–4 jednotky před jídlem při glykémii nad 6,0 ​​mmol/l.

Vlastnosti vedení porodu u DM
. permanentní kardiotografická kontrola;
. důkladná anestezie.

Management poporodního období u diabetu
U žen s diabetem 1. typu po porodu a s nástupem laktace lze dávku prodlouženého inzulinu snížit o 80–90 %, dávka krátkého inzulinu obvykle nepřesahuje 2–4 jednotky před jídlem z hlediska glykémie (např. období 1-3 dnů po porodu). Postupně během 1-3 týdnů se potřeba inzulinu zvyšuje a dávka inzulinu dosahuje pregestační úrovně. Proto:
. přizpůsobit dávky inzulinu s ohledem na rychlý pokles potřeby již první den po porodu od narození placenty (o 50 % a více, návrat k původním dávkám před otěhotněním);
. doporučit kojení (varovat před možným rozvojem hypoglykémie u matky!);
. účinná antikoncepce po dobu minimálně 1,5 roku.

Výhody léčby inzulínovou pumpou u těhotných žen s diabetem
. Ženy používající CSII (inzulinovou pumpu) snáze dosahují cílových hladin HbAlc<6.0%.
. terapie inzulinovou pumpou snižuje riziko hypoglykémie, zejména v prvním trimestru těhotenství, kdy se riziko hypoglykémie zvyšuje.
. v pozdním těhotenství, kdy vrcholy hladin glukózy v krvi matky vedou k fetální hyperinzulinémii, snížení výkyvů glukózy u žen užívajících CSII snižuje makrosomii a neonatální hypoglykémii.
. Použití CSII je účinné při kontrole hladiny glukózy v krvi během porodu a snižuje výskyt neonatální hypoglykémie.
Kombinací CSII a kontinuálního monitorování glukózy (CGM) se dosahuje glykemické kontroly během těhotenství a snižuje se výskyt makrosomie (Příloha 3).

Požadavky na CSII u těhotných žen:
. začít používat CSII před početím, aby se snížilo riziko spontánního potratu a vrozených vad plodu;
. pokud je léčba pumpou zahájena během těhotenství, snižte celkovou denní dávku inzulínu na 85 % celkové dávky při léčbě injekční stříkačkou a v případě hypoglykémie na 80 % původní dávky.
. v 1. trimestru je bazální dávka inzulinu 0,1-0,2 jednotek/h, později 0,3-0,6 jednotek/h. Zvyšte poměr inzulin:sacharidy o 50-100%.
. vzhledem k vysokému riziku ketoacidózy u těhotných žen zkontrolujte ketony v moči, pokud hladina glukózy v krvi překročí 10 mmol/l a každé 2 dny vyměňte infuzní sety.
. během dodávky pokračujte v používání čerpadla. Nastavte svou dočasnou bazální rychlost na 50 % své maximální rychlosti.
. Při kojení snižte bazální dávku o dalších 10–20 %.

Lékařské ošetření poskytované ambulantně

Lékařská péče poskytovaná na lůžkové úrovni
Seznam základních léků(100% šance na použití)
. Krátkodobě působící inzulíny
. Ultrakrátce působící inzulíny (analogy lidského inzulínu)
. Středně působící inzulíny
. Dlouhodobý inzulín bez vrcholu
. Chlorid sodný 0,9%

Seznam doplňkových léků(méně než 100% šance na aplikaci)
. Dextróza 10 % (50 %)
. Dextróza 40 % (10 %)
. Chlorid draselný 7,5 % (30 %)

Léčba drogami zajištěna ve fázi neodkladné neodkladné péče
. Chlorid sodný 0,9%
. dextróza 40%

Preventivní opatření(Příloha 6)
. U osob s prediabetem provádějte každoroční sledování metabolismu sacharidů pro včasné zjištění diabetu;
. screening a léčba ovlivnitelných rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění;
. ke snížení rizika rozvoje GDM provádět terapeutická opatření u žen s ovlivnitelnými rizikovými faktory před těhotenstvím;
. všem těhotným ženám, aby se předešlo poruchám metabolismu sacharidů během těhotenství, se doporučuje dodržovat vyváženou stravu s výjimkou potravin s vysokým indexem sacharidů, jako jsou potraviny obsahující cukr, džusy, sladké sycené nápoje, potraviny se zvýrazňovači chuti, s omezením sladkého ovoce (rozinky, meruňky, datle, meloun, banány, tomel).

Další řízení

Tabulka 15 Seznam laboratorních parametrů vyžadujících dynamické sledování u pacientů s diabetem

Tabulka 16 Seznam přístrojových vyšetření potřebných pro dynamickou kontrolu u pacientů s DM *

*Při známkách chronických komplikací diabetu, přidání doprovodných onemocnění, výskytu dalších rizikových faktorů se otázka frekvence vyšetření rozhoduje individuálně.

. 6-12 týdnů po porodu všechny ženy s GDM podstupují OGTT se 75 g glukózy k reklasifikaci stupně poruchy metabolismu sacharidů (Příloha 2);

Je nutné informovat pediatry a praktické lékaře o nutnosti sledování stavu metabolismu sacharidů a prevence diabetu 2. typu u dítěte, jehož matka prodělala GDM (Příloha 6).

Ukazatele účinnosti léčby a bezpečnosti diagnostických a léčebných metod popsaných v protokolu:
. dosažení úrovně metabolismu sacharidů a lipidů co nejblíže normálnímu stavu, normalizace krevního tlaku u těhotné ženy;
. rozvoj motivace k sebekontrole;
. prevence specifických komplikací diabetes mellitus;
. absence komplikací během těhotenství a porodu, narození živého zdravého donošeného dítěte.

Tabulka 17 Glykemické cíle u pacientů s GDM

Hospitalizace

Indikace k hospitalizaci pacientů s PSD *

Indikace pro urgentní hospitalizaci:
- nástup diabetu během těhotenství;
- hyper/hypoglykemické prekoma/koma
- ketoacidotické prekoma a kóma;
- progrese cévních komplikací diabetu (retinopatie, nefropatie);
- infekce, intoxikace;
- vznik porodnických komplikací vyžadujících nouzová opatření.

Indikace k plánované hospitalizaci*:
- Všechny těhotné ženy podléhají hospitalizaci, pokud mají cukrovku.
- Ženy s pregestačním diabetem jsou běžně hospitalizovány v následujícím gestačním věku:

První hospitalizace se provádí v období těhotenství do 12 týdnů v nemocnici endokrinologického / terapeutického profilu z důvodu snížení potřeby inzulínu a rizika rozvoje hypoglykemických stavů.
Účel hospitalizace:
- řešení problematiky možnosti prodloužení těhotenství;
- detekce a korekce metabolických a mikrocirkulačních poruch DM a doprovodných extragenitálních patologií, školení na "Diabetické škole" (s prodloužením těhotenství).

Druhá hospitalizace v období 24-28 týdnů těhotenství do nemocnice endokrinologického / terapeutického profilu.
Účel hospitalizace: korekce a kontrola dynamiky metabolických a mikrocirkulačních poruch DM.

Třetí hospitalizace se provádí na oddělení patologie těhotných organizací porodnictví 2.-3. stupně regionalizace perinatální péče:
- s diabetem typu 1 a 2 v období 36-38 týdnů těhotenství;
- s GDM - v období 38-39 týdne těhotenství.
Účelem hospitalizace je posouzení stavu plodu, správná inzulinoterapie, volba způsobu a termínu porodu.

*Těhotné ženy s DM v uspokojivém stavu je možné zvládnout ambulantně, pokud je DM kompenzován a jsou provedena všechna potřebná vyšetření

Informace

Prameny a literatura

1. Zápisy z jednání Odborné komise pro rozvoj zdraví Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán, 2014
   1. 1. Světová zdravotnická organizace. Definice, diagnostika a klasifikace diabetu mellitu a jeho komplikací: Zpráva z konzultace WHO. Část 1: Diagnostika a klasifikace diabetu melitus. Ženeva, Světová zdravotnická organizace, 1999 (WHO/NCD/NCS/99.2). 2 Americká diabetická asociace. Standardy lékařské péče u diabetiků-2014. Diabetes Care, 2014; 37(1). 3. Algoritmy specializované lékařské péče o pacienty s diabetes mellitus. Ed. I.I. Dědová, M.V. Shestakova. 6. vydání. M., 2013. 4. Světová zdravotnická organizace. Využití glykovaného hemoglobinu (HbAlc) v diagnostice diabetu melitus. Zkrácená zpráva o konzultaci WHO. Světová zdravotnická organizace, 2011 (WHO/NMH/CHP/CPM/11.1). 5. Ruský národní konsensus "Gestační diabetes mellitus: diagnostika, léčba, poporodní péče" / Dedov I.I., Krasnopolsky V.I., Sukhikh G.T. Za pracovní skupinu//Diabetes mellitus. - 2012. - č. 4. - S.4-10. 6. Nurbeková A.A. Diabetes mellitus (diagnostika, komplikace, léčba). Učebnice - Almaty. - 2011. - 80 s. 7. Bazarbeková R.B., Zeltser M.E., Abubakirova Sh.S. Konsensus v diagnostice a léčbě diabetes mellitus. Almaty, 2011. 8. Vybrané problémy perinatologie. Editoval Prof. R.J. Nadishauskienė. Nakladatelství Litva. 2012 652 s. 9. Národní směrnice "Porodnictví", editoval E.K. Ailamazyan, M., 2009. 10. Protokol NICE pro diabetes mellitus během těhotenství, 2008. 11. Terapie inzulínovou pumpou a kontinuální monitorování glukózy. Editoval John Pickup. OXFORD, UNIVERSITY PRESS, 2009. 12.I. Blumer, E. Hadar, D. Hadden, L. Jovanovic, J. Mestman, M. HassMurad, Y. Yogev. Diabetes a těhotenství: Směrnice klinické praxe endokrinní společnosti. J Clin Endocrinol Metab, 2. až 13. listopadu, 98(11):4227-4249.

Informace

III. ORGANIZAČNÍ ASPEKTY IMPLEMENTACE PROTOKOLU

Seznam vývojářů protokolů s kvalifikačními údaji:
1. Nurbekova A.A., doktor lékařských věd, profesor kliniky endokrinologie KazNMU
2. Doshchanova A.M. - doktor lékařských věd, profesor, doktor nejvyšší kategorie, přednosta Porodnicko-gynekologické kliniky na stáži na JSC "MUA";
3. Sadybekova G.T. - Kandidát lékařských věd, docent, endokrinolog nejvyšší kategorie, docent Kliniky vnitřních nemocí pro stáž na JSC "MUA".
4. Akhmadyar N.S., doktor lékařských věd, hlavní klinický farmakolog JSC NSCMD

Označení, že nedochází ke střetu zájmů: Ne.

Recenzenti:
Kosenko Tatyana Frantsevna, kandidátka lékařských věd, docentka Kliniky endokrinologie, AGIUV

Uvedení podmínek pro revizi protokolu: revize protokolu po 3 letech a/nebo když se objeví nové diagnostické/léčebné metody s vyšší úrovní důkazů.

Dodatek 1

U těhotných žen je diagnóza diabetu založena pouze na laboratorním stanovení hladiny glukózy v žilní plazmě.
Interpretaci výsledků testů provádějí porodníci-gynekologové, terapeuti, praktičtí lékaři. Zvláštní konzultace s endokrinologem ke zjištění skutečnosti narušení metabolismu sacharidů během těhotenství není nutná.

Diagnostika poruch metabolismu sacharidů v těhotenství provádí ve 2 fázích.

1 FÁZE. Při první návštěvě těhotné ženy u lékaře jakékoli specializace po dobu až 24 týdnů je povinná jedna z následujících studií:
- Glukóza žilní plazmy nalačno (stanovení glukózy v žilní plazmě se provádí po předběžném hladovění po dobu nejméně 8 hodin a ne déle než 14 hodin);
- HbA1c metodou stanovení certifikovanou v souladu s Národním programem normalizace glykohemoglobinu (NGSP) a standardizovanou v souladu s referenčními hodnotami přijatými v DCCT (Diabetes Control and Complications Study);
- glukóza v žilní plazmě kdykoli během dne, bez ohledu na příjem potravy.

tabulka 2 Prahové hodnoty glukózy v žilní plazmě pro diagnostiku zjevného (nově zjištěného) DM v těhotenství

1 Pokud jsou abnormální hodnoty získány poprvé a nejsou přítomny žádné příznaky hyperglykémie, pak by měla být prozatímní diagnóza zjevného diabetu během těhotenství potvrzena glukózou v žilní plazmě nalačno nebo HbA1c pomocí standardizovaných testů. Při výskytu příznaků hyperglykémie stačí ke stanovení diagnózy diabetu jediné stanovení v rozmezí diabetu (glykémie nebo HbA1c). Pokud je detekován zjevný DM, měl by být co nejdříve kvalifikován do jakékoli diagnostické kategorie podle aktuální klasifikace WHO, např. DM 1. typu, DM 2. typu atd.
2 HbA1c pomocí metody certifikované Národním programem normalizace glykohemoglobinu (NGSP) a standardizované podle referenčních hodnot DCCT (Diabetes Control and Complications Study).

V případě, že výsledek studie odpovídá kategorii manifestního (prvně zjištěného) DM, je upřesněn jeho typ a pacient je ihned předán k dalšímu řešení endokrinologovi.
Pokud je hladina HbA1c<6,5% или случайно определенный уровень глюкозы плазмы <11,1 ммоль/л (в любое время суток), то проводится определение глюкозы венозной плазмы натощак: при уровне глюкозы венозной плазмы натощак ≥5,1 ммоль/л, но <7,0 ммоль/л устанавливается диагноз ГСД.

Tabulka 3

1 Vyšetřuje se pouze hladina glukózy v žilní plazmě. Použití kapilárních vzorků plné krve se nedoporučuje.
2 V jakékoli fázi těhotenství (stačí jedno abnormální měření glukózy v žilní plazmě).

Při prvním kontaktu těhotných žen s BMI ≥25 kg/m2 a mající následující rizikové faktory držený PGGT pro detekci latentního diabetu 2. typu(tabulka 2):
. sedavý způsob života
. příbuzní 1. linie s diabetem
. ženy s anamnézou velkých plodů (více než 4000 g), mrtvě narozených dětí nebo prokázaným těhotenským diabetem
. hypertenze (≥140/90 mmHg nebo na antihypertenzní léčbě)
. HDL 0,9 mmol/l (nebo 35 mg/dl) a/nebo triglyceridy 2,82 mmol/l (250 mg/dl)
. přítomnost HbAlc ≥ 5,7 %, předcházející zhoršené glukózové toleranci nebo zhoršené glykémii nalačno
. anamnéza kardiovaskulárních onemocnění
. jiné klinické stavy spojené s inzulinovou rezistencí (včetně těžké obezity, acanthosis nigricans)
. syndrom polycystických vaječníků

FÁZE 2- provádí se ve 24.-28. týdnu těhotenství.
Všem ženám které neměly DM v časném těhotenství, provádí se OGTT se 75 g glukózy k diagnostice GDM (příloha 2).

Tabulka 4 Prahové hodnoty glukózy v žilní plazmě pro diagnostiku GDM

1 Vyšetřuje se pouze hladina glukózy v žilní plazmě. Použití kapilárních vzorků plné krve se nedoporučuje.
2 V jakékoli fázi těhotenství (stačí jedno abnormální měření glukózy v žilní plazmě).
3 Podle výsledků OGTT se 75 g glukózy postačuje ke stanovení diagnózy GDM alespoň jedna ze tří hodnot glukózy v žilní plazmě, která by se rovnala nebo převyšovala prahovou hodnotu. Pokud jsou při počátečním měření získány abnormální hodnoty, glukóza se neprovádí; při příjmu abnormálních hodnot ve druhém bodě není třetí měření vyžadováno.

Glukóza nalačno, glykémie s náhodným měřičem a glukóza v moči (lakmusový test v moči) nejsou doporučené testy pro diagnostiku GDM.

Příloha 2

Pravidla pro provádění OGTT
PGTT se 75g glukózy je bezpečný zátěžový diagnostický test pro detekci poruch metabolismu sacharidů v těhotenství.
Interpretaci výsledků OGTT může provádět lékař jakékoli specializace: porodník, gynekolog, internista, praktický lékař, endokrinolog.
Test se provádí na normální stravě (alespoň 150 g sacharidů denně) po dobu alespoň 3 dnů před studií. Test se provádí ráno nalačno po 8-14hodinovém celonočním hladovění. Poslední jídlo musí nutně obsahovat 30-50 g sacharidů. Pitná voda není zakázána. Pacient musí během testu sedět. Do konce testu je zakázáno kouřit. Léky ovlivňující hladinu glukózy v krvi (multivitaminy a přípravky železa obsahující sacharidy, glukokortikoidy, β-blokátory, β-agonisté), pokud je to možné, by měly být užívány po skončení testu.

PGTT se neprovádí:
- s časnou toxikózou těhotných žen (zvracení, nevolnost);
- je-li nutné dodržet přísný klid na lůžku (zkouška se provádí až při rozšíření motorického režimu);
- na pozadí akutního zánětlivého nebo infekčního onemocnění;
- s exacerbací chronické pankreatitidy nebo s přítomností dumpingového syndromu (syndrom resekovaného žaludku).

Stanovení glukózy v žilní plazmě provádí pouze v laboratoři na biochemických analyzátorech nebo na analyzátorech glukózy.
Používání přenosných sebemonitorovacích zařízení (glukometrů) k testování je zakázáno.
Odběr krve se provádí ve studené zkumavce (nejlépe vakuové) obsahující konzervační látky: fluorid sodný (6 mg na 1 ml plné krve) jako inhibitor enolázy k prevenci spontánní glykolýzy, dále EDTA nebo citrát sodný jako antikoagulancia. Zkumavka se vloží do vody s ledem. Poté se okamžitě (nejpozději do dalších 30 minut) krev odstředí, aby se oddělila plazma a vytvořené prvky. Plazma se přenese do další plastové zkumavky. V této biologické tekutině se stanovuje hladina glukózy.

Kroky provedení testu
1. etapa. Po odběru prvního vzorku žilní krevní plazmy nalačno se okamžitě změří hladina glukózy, protože. po obdržení výsledků ukazujících na zjevný (nově diagnostikovaný) DM nebo GDM se již neprovádí žádné další zatížení glukózou a test je ukončen. Pokud není možné rychle stanovit hladinu glukózy, test pokračuje a je ukončen.

2. etapa. Při pokračování testu by měl pacient do 5 minut vypít roztok glukózy skládající se ze 75 g suché (anhydritové nebo bezvodé) glukózy rozpuštěné ve 250-300 ml teplé (37-40 °C) nesycené (nebo destilované) pití vody. V případě použití monohydrátu glukózy je k provedení testu potřeba 82,5 g látky. Začátek odběru roztoku glukózy se považuje za začátek testu.

3. etapa. Další vzorky krve ke stanovení hladiny glukózy v žilní plazmě se odebírají 1 a 2 hodiny po zátěži glukózou. Pokud jsou po 2. odběru krve získány výsledky ukazující na GDM, test se ukončí.

Příloha 3

Systém LMWH se používá jako moderní metoda pro diagnostiku glykemických změn, identifikaci vzorců a opakujících se trendů, detekci hypoglykémie, korekci léčby a volbu hypoglykemické terapie; podporuje vzdělávání pacientů a účast na jejich péči.

LMWH je modernější a přesnější přístup než vlastní monitorování doma. LMWH měří hladiny glukózy v intersticiální tekutině každých 5 minut (288 měření za den), poskytuje lékaři a pacientovi podrobné informace o hladinách glukózy a trendech její koncentrace a také vydává alarmy v případě hypo- a hyperglykémie.

Indikace pro LMWH:
- pacienti s hladinami HbA1c nad cílovými parametry;
- pacienti s nesrovnalostí mezi hladinou HbA1c a ukazateli zaznamenanými v deníku;
- pacienti s hypoglykémií nebo v případech podezření na necitlivost ke vzniku hypoglykémie;
- Pacienti se strachem z hypoglykémie, bránící korekci léčby;
- děti s vysokou glykemickou variabilitou;
- těhotná žena;
- edukace pacientů a zapojení do jejich léčby;
- změna v chování u pacientů, kteří nebyli vnímaví k vlastnímu sledování glykémie.

Dodatek 4

Speciální prenatální péče u těhotných žen s diabetes mellitus

Koncepce se nedoporučuje :
- hladina HbA1c >7 %;
- těžká nefropatie se sérovým kreatininem >120 µmol/l, GFR<60 мл/мин/1,73 м2 суточной протеинурии ≥3,0 г, неконтролируемой артериальной гипертензией;
- proliferativní retinopatie a makulopatie před laserovou koagulací sítnice;
- přítomnost akutních a exacerbací chronických infekčních a zánětlivých onemocnění (tuberkulóza, pyelonefritida atd.)

Plánování těhotenství
Při plánování těhotenství se ženám s diabetem doporučuje dosáhnout cílové úrovně glykemické kontroly bez přítomnosti hypoglykémie.
S diabetem by mělo být těhotenství plánováno:
. měla by se používat účinná metoda antikoncepce, dokud nebude provedeno řádné vyšetření a příprava na těhotenství:
. vzdělávání ve „škole diabetu“;
. informování pacienta s diabetem o možném riziku pro matku a plod;
. dosažení ideální kompenzace 3-4 měsíce před početím:
- plazmatická glukóza nalačno / před jídlem - až 6,1 mmol / l;
- plazmatická glukóza 2 hodiny po jídle - až 7,8 mmol / l;
- HbA < 6,0 %;
. kontrola krevního tlaku (ne více než 130/80 mm Hg. Art.), s hypertenzí - antihypertenzní terapie (zrušení ACE inhibitorů před ukončením užívání antikoncepce);
. stanovení hladiny TSH a volného T4 + AT k TPO u pacientů s diabetem 1. typu (zvýšené riziko onemocnění štítné žlázy);
. kyselina listová 500 mcg denně; jodid draselný 150 mcg denně - při absenci kontraindikací;
. léčba retinopatie;
. léčba nefropatie;
. přestat kouřit.

KONTRAINDIKOVÁNO v těhotenství:
. jakékoli tabletované hypoglykemické léky;
. ACE inhibitory a ARB;
. ganglioblokátory;
. antibiotika (aminoglykosidy, tetracykliny, makrolidy atd.);
. statiny.

Antihypertenzní léčba během těhotenství:
. Lékem volby je methyldopa.
. Při nedostatečné účinnosti methyldopy lze předepsat následující:
- blokátory vápníkových kanálů;
- β1-selektivní blokátory.
. Diuretika – ze zdravotních důvodů (oligurie, plicní edém, srdeční selhání).

Dodatek 5

Náhrada výrobků podle systému XE

1 XE - množství produktu obsahující 15 g sacharidů

Při výpočtu sladkých moučných výrobků je směrnicí ½ kousku chleba.

Při konzumaci masa - prvních 100g se nebere v úvahu, každých dalších 100g odpovídá 1 XE.

Dodatek 6

Těhotenství je stav fyziologické inzulinové rezistence, proto je samo o sobě významným rizikovým faktorem pro poruchy metabolismu sacharidů.
Gestační diabetes mellitus (GDM)- onemocnění charakterizované hyperglykémií, poprvé zjištěnou během těhotenství, ale nesplňující kritéria pro "zjevný" diabetes.
GDM je porucha glukózové tolerance různé závažnosti, která se vyskytuje nebo je poprvé diagnostikována během těhotenství. Je to jedna z nejčastějších poruch endokrinního systému těhotné ženy. Vzhledem k tomu, že u většiny těhotných žen probíhá GDM bez závažné hyperglykémie a zjevných klinických příznaků, je jedním z rysů onemocnění obtížnost jeho diagnostiky a pozdní záchyt.
V některých případech je GDM stanovena retrospektivně po porodu na základě fenotypových známek diabetické fetopatie u novorozence nebo je zcela vynechána. Proto v mnoha zemích existuje aktivní screening na detekci GDM pomocí OGTT se 75 g glukózy. Tato studie se provádí všem ženám ve 24-28 týdnech těhotenství. Kromě, ženy v ohrožení(viz bod 12.3) OGTT se 75 g glukózy se provádí již při první návštěvě.

Taktika pro léčbu GDM
- dietní terapie
- fyzická aktivita
- učení a sebeovládání
- hypoglykemické léky

dietní terapie
U GDM se dietoterapie provádí s úplným vyloučením lehce stravitelných sacharidů (zejména sladkých sycených nápojů a fast foodů) a omezením tuků; rovnoměrné rozložení denního objemu jídla pro 4-6 recepcí. Sacharidy s vysokým obsahem vlákniny by neměly tvořit více než 38-45% denního kalorického příjmu potravy, bílkoviny - 20-25% (1,3 g / kg), tuky - až 30%. Pro ženy s normálním BMI (18-25 kg/m2) se doporučuje denní kalorický příjem 30 kcal/kg; s přebytkem (BMI 25-30 kg/m2) 25 kcal/kg; s obezitou (BMI ≥30 kg / m2) - 12-15 kcal / kg.

Fyzická aktivita
U GDM se doporučuje dávkované aerobní cvičení ve formě chůze alespoň 150 minut týdně, plavání v bazénu; selfmonitoring provádí pacient, výsledky jsou poskytovány lékaři. Je nutné se vyvarovat cvičení, které může způsobit zvýšení krevního tlaku a hypertonicitu dělohy.

Edukace pacientů a sebemonitorování
Ženy, které plánují těhotenství, a těhotné ženy, které neprošly školením (primární cyklus), nebo pacientky, které již byly vyškoleny (pro opakované cykly), jsou odesílány do školy diabetu, aby si udržely úroveň znalostí a motivace nebo když nové se objevují léčebné cíle, převedení na inzulínovou terapii.
sebeovládání obsahuje definici:
- glykémie pomocí přenosných přístrojů (glukometrů) nalačno, před a 1 hodinu po hlavních jídlech;
- ketonurie nebo ketonémie ráno na lačný žaludek;
- krevní tlak;
- pohyby plodu;
- tělesná hmotnost;
- vedení deníku sebeovládání a deníku jídla.

NMG systém používá se jako doplněk k tradičnímu selfmonitoringu v případě latentní hypoglykémie nebo častých hypoglykemických epizod (příloha 3).

Lékařské ošetření
K léčbě GDM u většiny těhotných žen stačí dietoterapie a fyzická aktivita. S neúčinností těchto opatření je předepsána inzulínová terapie.

Indikace inzulinoterapie u GDM
- neschopnost dosáhnout cílových hladin glykémie (dvě nebo více necílových hodnot glykémie) během 1-2 týdnů vlastního monitorování;
- přítomnost známek diabetické fetopatie podle odborného ultrazvuku, což je nepřímý důkaz chronické hyperglykémie.

Ultrazvukové příznaky diabetické fetopatie:
. Velký plod (průměr břicha ≥ 75. percentil).
. Hepato-splenomegalie.
. Kardiomegalie/kardiopatie.
. Bikontura hlavy plodu.
. Edém a ztluštění podkožní tukové vrstvy.
. Ztluštění krčního záhybu.
. Nově diagnostikovaný nebo zvyšující se polyhydramnion se stanovenou diagnózou GDM (pokud jsou vyloučeny jiné příčiny polyhydramnia).

Při předepisování inzulinoterapie je těhotná žena společně vedena endokrinologem/terapeutem a porodníkem-gynekologem. Režim inzulínové terapie a typ inzulínového přípravku jsou předepsány v závislosti na údajích vlastního monitorování glykémie. Pacient na intenzifikované inzulinoterapii by měl provádět sebemonitoring glykémie nejméně 8krát denně (nalačno, před jídlem, 1 hodinu po jídle, před spaním, ve 3:00 a při nevolnosti).

Perorální antidiabetika během těhotenství a kojení kontraindikováno!
Hospitalizace v nemocnici při zjištění GDM nebo při zahájení inzulinoterapie není povinná a závisí pouze na přítomnosti porodnických komplikací. GDM sama o sobě není indikací pro předčasný porod a plánovaný císařský řez.

Taktika po porodu u pacientky s GDM:
. po porodu je inzulinoterapie zrušena u všech pacientek s GDM;
. během prvních tří dnů po porodu je nutné měřit hladinu glukózy v žilní plazmě, aby se zjistilo možné porušení metabolismu uhlohydrátů;
. Pacientky, které prodělaly GDM, jsou vystaveny vysokému riziku jeho rozvoje v dalších těhotenstvích a diabetu 2. typu v budoucnu. Tyto ženy by měly být pod neustálým dohledem endokrinologa a porodníka-gynekologa;
. 6-12 týdnů po porodu pro všechny ženy s plazmatickou glukózou nalačno< 7,0 ммоль/л проводится ПГТТ с 75 г глюкозы для реклассификации степени нарушения углеводного обмена;
. dieta zaměřená na redukci hmotnosti s jejím přebytkem;
. zvýšená fyzická aktivita;
. plánování budoucích těhotenství.

Přiložené soubory

Pozornost!

• Samoléčbou si můžete způsobit nenapravitelné poškození zdraví.
• Informace zveřejněné na webových stránkách MedElement a v mobilních aplikacích „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Nemoci: průvodce terapeuta“ nemohou a ani by neměly nahradit osobní konzultaci s lékařem. Určitě se obraťte na zdravotnická zařízení, pokud máte nějaké nemoci nebo příznaky, které vás trápí.
• Výběr léků a jejich dávkování je třeba konzultovat s odborníkem. Pouze lékař může předepsat správný lék a jeho dávkování s ohledem na onemocnění a stav těla pacienta.
• Webové stránky MedElement a mobilní aplikace „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Nemoci: Příručka terapeuta“ jsou výhradně informačními a referenčními zdroji. Informace zveřejněné na této stránce by neměly být používány ke svévolné změně lékařských předpisů.
• Redakce MedElement neodpovídá za žádné škody na zdraví nebo materiální škody vyplývající z používání těchto stránek.

V některých případech se u těhotných žen rozvine gestační diabetes mellitus (GDM). Tato forma onemocnění se může objevit výhradně během těhotenství a vymizí nějakou dobu po porodu. Pokud však není provedena včasná léčba, onemocnění se může vyvinout v diabetes 2. typu, což má složité důsledky.

Když dojde k těhotenství, každá žena by měla být registrována, kde pod dohledem odborníků bude kontrola nad blahobytem nastávající matky a vývojem plodu.

Každá těhotná žena by měla pravidelně kontrolovat hladinu cukru pomocí močových a krevních testů. Ojedinělé případy zvýšených hladin glukózy v analýzách by neměly panikařit, protože takové skoky jsou považovány za normální fyziologický proces. Pokud je však během testu zaznamenán zvýšený cukr ve dvou nebo více případech, pak to již signalizuje přítomnost gestačního diabetu během těhotenství. Je pozoruhodné, že zvýšená hladina je detekována, když je materiál užíván na prázdný žaludek (normou je zvýšení hladiny cukru v krvi po jídle).

Příčiny patologie

Riziková skupina zahrnuje ženy, na které lze aplikovat následující parametry:

• nadváha nebo obezita;
• jestliže předchozí porody probíhaly s preeklampsií;
• dědičný faktor (geneticky přenosný);
• ovariální patologie (polycystická);
• těhotenství po 30 letech.

Podle statistik se komplikace během porodu vyskytují u 10% žen. Příčinou těhotenské cukrovky lze, stejně jako u cukrovky 2. typu, nazvat ztrátu citlivosti buněk na inzulín. Zároveň je v krvi vysoká hladina glukózy v důsledku vysoké koncentrace těhotenských hormonů.

Inzulinová rezistence se objevuje nejčastěji ve 28.–38. týdnu těhotenství a je doprovázena nárůstem hmotnosti. Předpokládá se, že pokles fyzické aktivity v této době také ovlivňuje vzhled GDM.

Příznaky

Příznaky GDM se příliš neliší od příznaků diabetu 2.

• neustálý pocit žízně, zatímco pití nepřináší úlevu;
• časté močení způsobující nepohodlí;
• může dojít ke snížení chuti k jídlu nebo pocitu neustálého hladu;
• objevují se skoky v krevním tlaku;
• vidění trpí, objevuje se rozmazané vidění.

Diagnostika

Pokud je přítomen alespoň jeden z výše uvedených příznaků, je nutná povinná návštěva gynekologa a testování hladiny cukru. Tento test se nazývá glukózový toleranční test (GTT). Test pomáhá určit absorpci glukózy buňkami těla těhotné ženy a možná porušení tohoto procesu.

Pro test se pacientovi odebere žilní krev (na lačný žaludek). Pokud výsledek ukazuje zvýšený obsah cukru, pak je stanovena diagnóza "gestační diabetes". S podhodnocenými sazbami se provádí GTT. K tomu se glukóza v množství 75 g zředí ve sklenici (250 ml) mírně ohřáté vody a dá se ženě k pití. O hodinu později je znovu odebrána krev ze žíly. Pokud jsou indikátory normální, pro kontrolu lze test opakovat po 2 hodinách.

Nebezpečí GDM pro plod

Co ohrožuje vyvíjející se plod histózní cukrovkou? Vzhledem k tomu, že tato patologie nepředstavuje přímé nebezpečí pro život nastávající matky, ale může být nebezpečná pouze pro dítě, je léčba zaměřena na prevenci perinatálních komplikací a komplikací během porodu.

Důsledky pro dítě s gestačním diabetem se projevují v jeho negativním vlivu na mikrocirkulaci krve v tkáních těhotné ženy. Všechny složité procesy způsobené poruchou mikrocirkulace nakonec vedou k hypoxickému působení na plod.

Také je nemožné nazvat příjem velkého množství glukózy pro dítě neškodným. Inzulin produkovaný matkou totiž nemůže proniknout placentární bariérou a slinivka dítěte ještě není schopna produkovat potřebné množství hormonu.

Vlivem diabetes mellitus dochází k narušení metabolických procesů u plodu, který začíná přibírat na váze v důsledku růstu tukové tkáně. Kromě toho dítě prochází následujícími změnami:

• dochází ke zvýšení ramenního pletence;
• žaludek se výrazně zvyšuje;
• zvětšení jater a srdce;

Všechny tyto změny probíhají na pozadí skutečnosti, že hlava a končetiny zůstávají stejné (normální) velikosti. To vše může ovlivnit vývoj situace v budoucnu a způsobit následující důsledky:

• vzhledem k nárůstu ramenního pletence plodu je obtížné ho během porodu projít porodními cestami;
• během porodu je možné poranění dítěte a orgánů matky;
• může začít předčasný porod kvůli velké hmotě plodu, která se ještě plně nevyvinula;
• v plicích miminka v děloze se snižuje produkce povrchově aktivní látky, která brání jejich slepování. V důsledku toho může mít dítě po porodu problémy s dýcháním. V tomto případě je dítě zachráněno pomocí umělého dýchacího přístroje a následně umístěno do speciálního inkubátoru (cuvez), kde bude nějakou dobu pod přísným dohledem lékařů.

Nelze také nezmínit důsledky gestačního diabetes mellitus: děti narozené matce s GDM mohou mít vrozené orgánové vady, u některých se může v dospělosti rozvinout diabetes 2. stupně.

Placenta má také tendenci ke zvýšení GDM, začne nedostatečně plnit své funkce a může se stát edematózní. Výsledkem je, že plod nedostává správné množství kyslíku, dochází k hypoxii. Totiž na konci těhotenství (třetí trimestr) hrozí smrt plodu.

Léčba

Vzhledem k tomu, že onemocnění je způsobeno vysokým obsahem cukru, je logické předpokládat, že pro léčbu a prevenci patologie je nutné tento indikátor kontrolovat tak, aby byl tento indikátor v normálním rozmezí.

Hlavním faktorem ovlivňujícím průběh léčby diabetu v těhotenství je přísné dodržování dietních pravidel:

• ze stravy je vyloučeno pečivo a cukrářské výrobky, což může ovlivnit zvýšení hladiny cukru. Ale neměli byste úplně opustit sacharidy, protože slouží jako zdroj energie. Je pouze nutné omezit jejich počet v průběhu dne;
• omezit konzumaci velmi sladkého ovoce s vysokým obsahem sacharidů;
• vyloučit nudle, bramborovou kaši a instantní cereálie, stejně jako různé polotovary;
• odstranit ze stravy uzené maso a tuky (máslo, margarín, majonéza, sádlo);
• je nutné jíst bílkovinné potraviny v potravinách, je to důležité pro tělo matky a dítěte;
• pro vaření se doporučuje používat: dušení, vaření, vaření v páře, pečení v troubě;
• jídlo by mělo být přijímáno každé 3 hodiny, ale v malých porcích.

Kromě toho byl prokázán pozitivní vliv na zdraví nastávající matky:

• soubor fyzických cvičení určených pro těhotné ženy. Při fyzické aktivitě dochází ke snížení koncentrace cukru v krvi, zlepšení metabolických procesů v těle a celkové pohodě těhotné ženy;
• pravidelné vycházky z dálnic.

V závažných případech může lékař předepsat inzulínové přípravky. Jiné léky snižující cukr jsou zakázány.

1. B je kategorie. Zahrnuje produkty, v jejichž popisu se píše, že ve studii na zvířatech nebyly zaznamenány žádné škodlivé účinky na plod. Účinek léku na těhotenství nebyl testován.
2. C je kategorie. Zahrnuje léky, při jejichž testování byl zaznamenán vliv na vývoj plodu u zvířat. Těhotné ženy také nebyly testovány.

Všechny léky by proto měl předepisovat pouze kvalifikovaný lékař s povinným uvedením obchodního názvu léku.

Hospitalizace pro GDM je relevantní pouze při podezření na výskyt komplexních porodnických komplikací.

GDM není důvodem k vyvolání předčasného porodu nebo císařského řezu.

Období po porodu

Po porodu by měla být žena pravidelně kontrolována na hladinu cukru, sledovat přítomnost příznaků a jejich četnost (žízeň, pomočování apod.) až do úplného vymizení. Kontrolu lékaři většinou nařizují po 6 a 12 týdnech po porodu. Do této doby by měla být hladina cukru v krvi ženy v normě.

Ale podle statistik u 5-10% žen, které porodily, nedochází k normalizaci hladiny cukru. V tomto případě je nutná lékařská pomoc, která by neměla být zanedbávána, jinak se z prosté hormonální poruchy může vyvinout vážné nevyléčitelné onemocnění.